Месяц: Май 2023

Почему мы, люди, такие? Почему мы сразу находим и силы, и время, и желание что-то делать лишь тогда, когда наше бездействие уже принесло свои негативные плоды? Мы задумываемся о лишнем весе и его влиянии на наше здоровье, только когда уже набрали пяток-другой килограммов. Мы вспоминаем о спорте лишь в тот момент, когда поднявшись пешком в гору, с трудом смогли восстановить дыхание и успокоить скачущее галопом сердце.

И, точно также, мы задумываемся над изменением проблемного поведения детей после того, как оно уже сформировалось, закрепилось и стало мешать жить всей семье.

Но зачем ждать? Ведь можно заранее позаботиться об этом и предотвратить нежелательное поведение, если начать обучать ребенка функциональным навыкам до того, как поведение возникло и стало повторяющимся.

Как понять каким навыкам обучать?

Логично предположить, что ответить на этот вопрос можно, поняв, каких навыков ребенку не хватает для функционирования в среде обитания. Для этого нужна эффективная функциональная оценка навыков.

Какие это могут быть навыки?

• Навыки игры и досуга,
• Следование инструкциям,
• Привлечение и удержание внимания окружающих,
• Отказ или уход из неприятной ситуации,
• Просьба о желаемом предмете, ситуации или действии,
• Толерантность к отказам и необходимости ждать.

Эти навыки — социальные конструкты и, к сожалению, дети с рас не могут освоить их естественным образом, как это делают их нейротипичные сверстники. Каждому из этих навыков необходимо целенаправленно обучать.

Подавляющее большинство причин проблемного поведения детей с рас, как раз, вытекают из дефицита функциональных навыков. Ребенок не в состоянии продуктивно взаимодействовать с окружением, не может реализовать свои желания, удовлетворить потребности, избежать неприятных для себя моментов и не понимает происходящего вокруг. 

Чтобы, интересно, мы с вами стали делать, если бы оказались в такой ситуации? После многократных безуспешных попыток быть услышанными, вероятнее всего, мы бы тоже пришли в точку, когда только вызывающее поведение могло решить проблему.

Доктор Грегори Хэнли предлагает нам не доходить до этой точки и начать налаживать связь с ребенком заранее, обучая его необходимым для социального взаимодействия и удовлетворения собственных нужд навыкам.

Ключевой аспект в формировании навыка — это организация такой среды, в которых станет возможным обучение дефицитным навыкам.

• Намеренно создайте такие условия, в которых ребенку будет нужно ваше внимание, для того, чтоб научить его привлекать и удерживать ваше внимание социально приемлемым образом.

• Намеренно создайте условия, в которых ребенок не сможет выполнить какие-то задачи без вашей помощи, для того, чтоб научить его просить о помощи социально приемлемым способом.

• Намеренно расположите предпочитаемые ребенком предметы так, чтоб он мог их видеть, но не мог самостоятельно достать, чтоб научить его просить о желаемых предметах.

• Намеренно создайте ситуации, в которых ребенок получает отказ или ему приходится ждать, чтоб научить его быть терпеливым и терпимым.

Обратите внимание, что предотвращение проблемного поведения — это не организация среды без провоцирующих факторов, а, наоборот, намеренное, вдумчивое, целенаправленное и систематическое создание ситуаций, которые потенциально могут спровоцировать проблемное поведение, для того, чтоб обучить ребенка функциональным навыкам.

Мы не будем с ним сидеть за учебной партой, мы просто поставим его любимую игрушку на шкаф и когда увидим его желание добраться до нее, подскажем, как сделать это наиболее простым и понятным для окружающих способом.

Мы не будем выделять время для занятия в течение дня, мы просто закроем поплотнее дверь в комнату, чтоб ребенок не мог самостоятельно открыть ее, а когда увидим его желание попасть туда, научим просить о помощи.

Если вы еще не знакомы с основными инструментами прикладного анализа поведения, которые позволяют нам успешно обучать детей с рас новым навыкам, то сейчас (раз вы дочитали этот текст до конца), самое лучшее время изучить и освоить их.

Прошли те времена, когда считали, что аутичные люди с проблемным поведением обречены на пожизненный прием тяжелых медикаментов и изоляцию от общества. Современные исследования подтверждают нам слова доктора Хэнли о том, что практически каждый человек с аутизмом может обрести свободу и никогда не прибегать к проблемному поведению. Давайте не упустим этот шанс для своих детей.

Неврология — это область медицинской науки, которая занимается диагностикой и лечением функциональных и органических расстройств нервной системы, включая головной мозг, спинной мозг и периферические нервы.

Чем детская неврология отличается от взрослой?

Детская неврология отличается от взрослой тем, что многие неврологические расстройства проявляются у детей, в их развивающемся организме, иначе, чем у взрослых, причем, в каждом возрастном периоде проявления могут быть разными. Некоторые состояния могут быть в пределах нормы для новорожденного, но указывать на патологию у ребенка школьного возраста. Это требует от врачей специальной подготовки. 

Кто такой детский невролог?

Детский невролог — это врач, который специализируются на выявлении и лечении неврологических расстройств и функциональных нарушений головного, спинного мозга и всей нервной системы у детей от рождения до 18 лет. Основная задача детского невролога — своевременно обнаружить, правильно диагностировать и подобрать эффективное лечение неврологического заболевания. Врач-невролог часто привлекает для постановки диагноза и выбора стратегии лечения других специалистов, например детского психиатра. 

Чем занимается детский невролог?

• Оценивает психическое состояние, сохранность функций, черепно-мозговые нервы, двигательную систему, координацию движений, рефлексы, чувствительность, мышечную силу, вегетативную нервную систему;
• Использует при осмотре рефлекторный молоток и медицинский фонарик;
• Оценивает динамику развития нервной системы и соответствие возрастным нормам;
• Направляет на дополнительные исследования, такие как:
  • Электроэнцефалограмма  (ЭЭГ) — исследует электрическую активность в мозге, выявляет эпилепсию и др.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография — используются для получения изображений головного мозга и/или позвоночника, обнаруживают опухоли головного мозга, инсульты, инфекции, определенные генетические состояния и др.
  • Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) — исследуется образец спинномозговой жидкости, окружающей головной и спинной мозг для обнаружения признаков инфекции или воспаления.
  • Нейросонография (УЗИ мозга).
  • Ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи.
  • Исследование глазного дна.
  • Анализ крови — для базовой лабораторной проверки изменений электролитов, обнаружения признаков инфекции, генетического анализа. 
• Изучает анамнез, данные осмотра, результаты тестов и исследований, проводит дифференциальную диагностику, 
• Назначает лечение,
• Направляет к специалистам смежных специальностей (когда и если это необходимо),
• Направляет на госпитализацию (когда и если это необходимо).

Когда обращаться к детскому неврологу?

Если у ребенка наблюдаются:

• Сильные, частые или постоянные головные боли,
• Обильные срыгивания,
• Трудности с засыпанием и частые пробуждения,
• Поверхностный сон,
• Беспричинный плач и истерики,
• Потери сознания,
• Проблемы с памятью,
• Отсутствие чувствительности, онемение или покалывание,
• Проблемы с координацией движений,
• Тремор (дрожат ручки, ножки, подбородок),
• Задержки развития,
• Нарушения походки, осанки,
• Навязчивые движения, спазмы, тики,
• Судороги,
• Замирания,
• Проблемы с концентрацией и устойчивостью внимания,
• Двигательные нарушения (гиперактивность или вялость),
• Энурез,
• Заикание.

Какими заболеваниями занимаются детские неврологи?

• Тики, заикание;
• Энурез;
• Эпилепсия;
• ДЦП (детский церебральный паралич);
• Инфекционные поражения ЦНС (менингит, энцефалит);
• Спинально-мышечная атрофия;
• Инсульт;
• Травмы головного и спинного мозга;
• Заболевания вегетативной нервной системы и др.

Общие неврологические сопутствующие заболевания при РАС

Аутизм связан с различными сопутствующими неврологическими расстройствами, включая судороги, нарушения сна и возможную регрессию развития. Неврологи могут помочь в раннем выявлении и лечении этих состояний.

Согласно статистике:

• По крайней мере, у 30% пациентов с РАС, также диагностируется эпилепсия. Мозг с РАС часто имеет низкий порог судорожной готовности из-за сочетания генетических и средовых  факторов, что становится причиной судорог. Эпилепсия при РАС  часто сопровождается когнитивными нарушениями.
• Интеллектуальные нарушения являются наиболее распространенным сопутствующим заболеванием, связанным с РАС, и затрагивают около 70% пациентов с РАС (в последние годы их число стало меньше, некоторые исследования говорят о 30%, но это, все равно, очень частое сочетание двух состояний).
• Нарушения сна, особенно бессонница, регистрируются у 44-83% пациентов с РАС, как правило, у детей младшего возраста. Считается, что это является результатом дефицита мелатонина в мозге РАС.

Что такое детская психиатрия?

Детская психиатрия — это область медицинской науки,  которая занимается изучением, диагностикой, лечением и профилактикой психических, эмоциональных и поведенческих расстройств у детей.  В ней исследуются биопсихосоциальные факторы, влияющие на развитие и течение психических расстройств, а также терапевтические реакции на различные вмешательства.

Чем детская психиатрия отличается от взрослой?

В детской психиатрии придается большое значение возрастному фактору, который, часто, определяет клинические проявления психического расстройства. В ней учитываются вехи развития ребенка,  его анатомо-физиологические и психоневрологические особенности (то, что является естественным процессом развития в 3 года, может считаться патологией в 8-летнем возрасте). 

Кроме того, ребенок, в отличие от взрослого,  не всегда способен выразить свои переживания, ощущения, настроение в вербальной форме, часто, он сам затрудняется понять, что с ним происходит, поэтому заключение о его психическом состоянии формируется на основе сведений, получаемых от родителей и других людей из окружения или на результатах наблюдения.

Кто такой детский психиатр?

Детский психиатр — это врач, который занимается психическим здоровьем детей и подростков в возрасте до 18 лет. Помимо работы непосредственно с маленьким или юным пациентом, он плотно работает с его семьей. Основное внимание детский психиатр уделяет своевременной диагностике, определению наиболее эффективных стратегий вмешательства и лечению психических заболеваний. Мишенями для работы детского психиатра являются: социокультурные, биологические, поведенческие, психодинамические и семейные проблемы, имеющиеся у несовершеннолетних пациентов. 

Чем занимается детский психиатр?

• Оценивает психическое развитие, эмоциональное здоровье и функциональность поведения в соответствии с возрастными нормами.
• Проводит психиатрическую экспертизу.
• Направляет на лабораторные и другие диагностические исследования, необходимые для подтверждения, уточнения и дифференциации диагноза.
• Изучает анамнез, данные клинических наблюдений, результаты тестов, исследований и использует полученные данные для  выбора наиболее эффективного вмешательства для конкретного пациента.
• Назначает лекарства (когда и если это необходимо).
• Направляет к узкопрофильным специалистам, в соответствии с выбранной стратегией вмешательства.
• Направляет на госпитализацию (когда и если это необходимо).

Когда обращаться к детскому психиатру?

В раннем возрасте, если наблюдается общая нервозность, раздражительность, возбудимость, отрешенность, сниженный аппетит, двигательное беспокойство, склонность к беспричинным колебаниям температуры, не поддающиеся коррекции проблемы со сном, несоответствие психического развития типичным для возраста показателям, стереотипное поведение, игнорирование окружающих.

В дошкольном и раннем школьном возрасте, если наблюдается гиперактивность,  заторможенность, однообразные игры и стереотипные манипуляции с предметами, стойкий интерес к некоторым игрушкам или неигровыми предметами (веревочки, палочки, крышки и т.д.), навязчивые повторяющиеся движения или действия, патологические привычки (кусание ногтей, выдергивание волос, раздражение половых органов, раскачивание, удары по голове и т.д.), чрезмерная склонность к фантазированию, отставание в речевом и психическом развитии, дневное или ночное (после 6 лет) недержание мочи и кала, заикание, навязчивые страхи,  снохождение, сноговорение, нарушение освоения бытовых и учебных навыков.

В подростковом возрасте, если наблюдаются нарушения поведения (агрессивность, жестокость, склонность к побегам и бродяжничеству, суицидальные высказывания, ненависть к близким, замкнутость, отчужденность), упорное ограничение приема пищи со стремлением похудеть, болезненное отношение и фиксация на физическом недостатке, ограниченные интересы, значительные трудности с коммуникацией и взаимодействием со сверстниками. 

Какими психическими заболеваниями занимаются детские психиатры?

Нарушения развития:

• Расстройство аутистического спектра,
• Интеллектуальные нарушения,

Расстройства внимания и поведения

• Синдром дефицита внимания и гиперактивности,
• Оппозиционно-вызывающее расстройство,
• Расстройства поведения,

Психотические расстройства

• Детская шизофрения

Расстройства настроения

• Депрессивное расстройство,
• Биполярное расстройство,

Тревожные расстройства

• Паническое расстройство,
• Фобии,
• Обсессивно-компульсивное расстройство,
• Генерализованное тревожное расстройство,

Расстройства пищевого поведения

• Нервная анорексия,
• Булимия,
• Компульсивное переедание,
• Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ARFID),
• Руминация,
• Пикацизм,

Расстройство половой идентичности

• Расстройство половой идентичности у детей,

Любые расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

• Расстройство, связанное с употреблением алкоголя,
• Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.

Какие способы лечения используют в детской психиатрии?

Психосоциальные вмешательства (Социальные программы, программы реабилитации и профилактики рецидивов и др.),

Поведенческие и педагогические вмешательства (Прикладной анализ поведения (АВА), альтернативная система коммуникации (PECS) и др.)

Психотерапия (Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), диалектическая поведенческая терапия (DBT), групповая терапия, поддерживающая терапия, семейная терапия, кризисное вмешательство, психодинамическая терапия, десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR) и др),

Лекарства (Стабилизаторы настроения, антидепрессанты, нейролептики, противотревожные препараты, стимуляторы, транквилизаторы и др.) 

Немедикаментозное лечение (Фототерапия, арт-терапия, игровая терапия, психотерапия с помощью животных и др.).

Почему не надо бояться идти на прием к детскому психиатру?

К сожалению, психиатрия в нашем обществе стигматизирована и овеяна множеством пугающих мифов. Многие родители, особенно под влиянием мнения старших членов семьи, всячески стараются избегать визитов к детскому психиатру. Однако, раннее выявление некоторых психических расстройств может значительно повлиять на успех вмешательства и определить уровень функционирования ребенка во взрослом возрасте. Если у малыша нет проблем с психическим здоровьем, то этот визит может оказаться формальным или направит на поиск других причин болезненного состояния. Поэтому нет смысла бояться, но есть очень много причин, почему стоит заручиться мнением детского психиатра, если вы заметили особенности в развитии ребенка. 

Дети с аутизмом погружены в свой мир образов, закономерностей и повторяющихся действий. Они окутаны ими, как толщей тумана, сквозь который с трудом пробиваются наши попытки привлечь их внимание.

Но, несмотря на эти ограничивающие особенности, дети с аутизмом, как любые другие дети на свете, что-то любят, чего-то хотят и к чему-то стремятся. А это значит, что в своей развивающей работе с ними, мы можем использовать подкрепители. Именно они оказываются лучшими помощниками в формировании у ребенка с рас нужного поведения.

Что такое подкрепление, я уже писала. Вы можете найти этот текст на нашей странице. Сегодня предлагаю немного погрузиться в тему чуть глубже.

Что важно знать о подкрепителях:

*Подкрепители сугубо индивидуальны (для каждого ребенка они свои),

*Подкрепители могут меняться не только со временем, но и в зависимости от обстоятельств (если ребенок испытывает жажду, то сок для него — подкрепление, а если нет, то к соку он будет равнодушен).

*Подкрепителей должно быть много и разных (не только лакомства, но предметы, гаджеты, игры, активности, слова, жесты, мимика, определенные виды деятельности).

*Ценность подкрепителя должна соответствовать приложенным усилиям (если ребенку придется выполнять слишком сложное задание лишь за кусочек печенья, он может решить, что это не стоит его усилий).

Несмотря на то, что многие родители обоснованно полагают, что пищевые подкрепители — не лучшее решение, на начальном этапе именно они могут оказаться самыми доступными, эффективными и контролируемыми. Главное, чтоб каждая порция пищевого подкрепления была минимальной, а за все занятие ребенок не съедал большое количество не всегда полезной еды. К сожалению, такие дети как Гиорги, готовые продать душу за яблоки, скорее редкость, но даже в случае с фруктами, нужно регулировать объемы перекусов между основными приемами пищи.

Самый простой способ определить, что будет для ребенка работающим подкрепителем — это наблюдать за его поведением. Хорошую службу в этом деле может сослужить самостимулирующее и, даже, нежелательное поведение. Если ребенок норовит разрисовать все стены в доме, то можно давать ему мелки и грифельную доску после успешно выполненных заданий. Или если ребёнку нравится кружиться, то подкрепителем для него может стать фитнес-диск.

Разложите по комнате, в доступности ребенку, разные, потенциально интересные, предметы или еду и внимательно смотрите, что он будет выбирать в первую очередь и как долго взаимодействовать. Учитывайте, что иногда дети с аутизмом выбирают еду не по вкусу, а по форме или цвету, разные напитки пьют из определенных емкостей. 

Обращайте внимание на настроение ребенка в тот момент, когда вы подключаетесь к взаимодействию с выбранным предметом, что именно вызывает у него приятные эмоции. В одних случаях, ребенку больше нравится шуршать страницами книжки, а в других, слушать, как взрослые читают детские стишки из этой книги.

Составьте для себя четыре списка подкрепителей:

1. Лакомства и напитки, самые любимые ребенком,

2. Видео и аудио-контент, который малыш готов пересматривать и переслушивать, онлайн игры, в которые ребенок любит играть, 

3. Интересные ребенку предметы, которые всегда можно иметь под рукой — мыльные пузыри, юла, машинка, 

4. Активности, которые любит ребенок — прыжки на батуте, массаж, катание на качелях, догонялки.

Проверяйте эти списки время от времени на актуальность и пополняйте, как только вы обнаружите новый интерес вашего малыша в отношении чего бы то ни было.

Непосредственно перед каждым занятием необходимо проводить тестирование подкрепителей, чтобы определить какие из них интересны ребенку в конкретный момент времени.

Поиск подкрепителей для ребенка с аутизмом не самое простое дело, но если подходить к нему системно и вдумчиво, то с ним вполне реально справиться и многократно повысить эффективность развивающей работы.

Не отчаивайтесь, если поначалу вам придется использовать в качестве подкрепителя самостимулирующее поведение ребенка. По мере того, как он будет расти и развиваться, вы будете менять его на схожее, но более продуктивное и контролируемое, а со временем сможете включить и другие виды подкрепителей. В любом случае, надо нацеливаться на постепенную замену дополнительных подкрепителей на естественные. 

Если вам трудно разобраться и подобрать подкрепители для вашего малыша, обратитесь к специалистам, они помогут вам составить списки действенных поощрений и научат использовать их в повседневной жизни. Ребенок, с правильно подобранными подкрепителями, будет осваивать навыки значительно легче и быстрее, а вы сможете успешно применить полученный опыт не только в отношении своего особого чада, но со всеми членами вашей семьи. Вы удивитесь, как многого можно добиться от домочадцев, применяя такой простой и доступный подкрепитель, как похвала и восхищение.

Если Гиорги просит меня о желаемом предмете — это вербальное поведение.

Если я его о чем-то спрашиваю, а он мне отвечает — это вербальное поведение.

Если он пишет под мою диктовку письмо бабушке — он демонстрирует вербальное поведение.

Если Гиорги стимит в общественном месте, а я его останавливаю взглядом или жестом — я тоже демонстрирую вербальное поведение.

Итак, вербальное поведение — это любое поведение, которое проявляется в процессе взаимодействия людей (при этом, необязательно с использованием вокальной речи).

Вербальное поведение разделяют на девять видов, которые отличаются друг от друга не формой речи, а ее функцией (это важно).

Первый в этом списке и один из первых, который обычно возникает в речи типично развивающегося ребенка, тип вербального поведения — ВЫРАЖЕНИЕ ПРОСЬБЫ. Вы наверняка слышали про MAND, так вот, это как раз, то самое поведение.

Например, ребенок хочет яблоко и говорит «дай яблоко» или указывает на него пальцем. Так, при помощи слов или жеста, он выражает свою просьбу.

Второй тип вербального поведения — МОТОРНАЯ ИМИТАЦИЯ. Как следует из названия, речь идет о повторении движений, демонстрируемых другим человеком. Этот тип поведения очень важен, особенно для невербальных детей или в период доречевого развития.

Например, вы хлопаете в ладоши и произносите: «сделай так», и ребёнок тоже хлопает в ладоши, то есть повторяет ваше движение.

Третий тип вербального поведения — СЛОВЕСНАЯ (ЗВУКОВАЯ) ИМИТАЦИЯ. Здесь речь идет о точном звуковом воспроизведении услышанного. Иногда его называют звукоподражанием или ЭХО-РЕАКЦИЕЙ.

Например, вы говорите малышу: «мама», побуждая его повторить, и он произносит следом за вами “мама”.

Четвертый вид вербального поведения — ПОНИМАНИЕ РЕЧИ (или рецептивная речь). Это такое поведение, которое демонстрируется в ответ на озвученную инструкцию или просьбу. Оно свидетельствует о способности услышать, соотнести услышанное с реальностью и правильно выполнить просьбу. Сюда относится и способность ребенка соотносить название предмета с самим предметом, и навык реагировать на свое имя, и умение  ориентироваться в оборотах речи.

Например, вы позвали ребенка по имени и попросили его дать вам кубик, а он услышал вас, понял, что вы обращаетесь именно к нему, отвлекся от своего занятия и передал вам кубик. Более сложным вариантом этого вида поведения может быть реакция на  просьбу положить кубик в коробку и тогда ребенок демонстрирует понимание еще и предлогов.

Пятый вид вербального поведения — НАЗЫВАНИЕ ПРЕДМЕТОВ или, иначе, ТАКТ. В данном типе поведения речь идет не только об умении произнести название предмета или действия, но и об умении соотнести это название с реальной, действительной ситуаций.

Например, ребёнок увидел красивую новую чашку и сказал: «Чашка». Чашка, в данном случае, выступила ярким предметным стимулом для того, чтоб ребёнок продемонстрировал вербальное поведение такт. 

Шестой вид вербального поведения — РАЗЛИЧЕНИЕ ПРЕДМЕТОВ ПО ИХ ФУНКЦИЯМ, ПРИЗНАКАМ И КЛАССУ. То есть — умение различать предметы по их характеристикам.

Например, если вы спросите у ребенка: “Яблоко и груша — это что?”, а ребенок ответит: «Фрукты» или, если вы спросите: «Из чего люди пьют чай», ребенок ответит: «Из чашки».

Седьмой вид вербального поведения — ИНТЕРВЕРБАЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Это умение вести беседу, задавать вопросы и отвечать на них. В процессе интервербальных действий, стимулом для реакции являются слова другого человека (его ответ либо его вопрос).

Например, если вы спрашиваете ребенка:» Куда ты идешь?», он отвечает: «Я иду в школу». Или если ребенок задает вопрос: «Что это?», указывая на незнакомый предмет, в надежде получить ответ. Примером интервербального поведения может быть и такой навык: вы поете детскую песенку, но последние слова строк не проговариваете, это делает за вас ребенок.

Восьмой вид вербального поведения — ТЕКСТУАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ — умение читать написанное.

Например, если ребенок читает написанное слово, то это он, как раз, демонстрирует текстуальное поведение.

Девятый вид вербального поведения — ПИСЬМО. Оно включает в себя умение писать или печатать слова, которые произносит другой человек.

Примером этого типа поведения будет написание ребенком слова под диктовку.

Зная все вышеперечисленные типы вербального поведения, вы сможете повысить эффективность ваших занятий с ребенком. Я думаю, многие родители (как и я когда-то) много работают над расширением словарного запаса ребенка, но не уделяют достаточного внимания тому, как он может использовать эти слова в жизни. В результате, дети с рас могут иметь внушительный пассивный багаж слов, но при этом не использовать их для достижения своих целей и удовлетворения потребностей.

По книге Роберта Шрамма “Детский аутизм и АВА».